Die Grundlagen der Hilfsmittelversorgung

Stoma- und Katheterprodukte sind medizinische Hilfsmittel. Als Patient haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, so wie es im Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Paragraf 33 festgelegt ist. Sollten Sie eine Hilfsmittelversorgung benötigen, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse somit die Kosten hierfür. Die individuell erforderliche Hilfsmittelversorgung ist aufzahlungsfrei. Ihr Arzt stellt dabei die Notwendigkeit fest und kann ein Hilfsmittel verordnen, um:
  • den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern,
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
  • eine Behinderung auszugleichen,
  • eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde,
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
  • Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Die Regeln für die Verordnung von Hilfsmitteln sind für Ärzte in der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Grundsätzlich dürfen Ärzte nur eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung anordnen. Diese muss den individuellen Anforderungen und Bedürfnissen entsprechen, d. h. in Qualität und Quantität ihren medizinischen Bedarf abdecken.

Die Verordnung von Hilfsmitteln ist nicht budgetrelevant, d.h. Ihr behandelnder Arzt hat für die Hilfsmittelverordnungen grundsätzlich keine Obergrenze in seinem Budget. Bei der Verordnung muss er jedoch das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. Er darf nur das notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Produkt auswählen. Produkte, die über das individuelle "Maß des Notwendigen" hinausgehen, sind somit nicht erstattungsfähig.

Hilfsmittel unterliegen, wie die Arzneimittel oder die Krankenhauskosten, der Zuzahlungspflicht durch den Patienten. Zehn Prozent der Kosten, mindestens jedoch 5 Euro und maximal 10 Euro, tragen Sie selbst bei jeder Verordnung. Sollten Sie eine Versorgung wünschen, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, so müssen Sie diese Mehrkosten selbst übernehmen ("wirtschaftliche Aufzahlung"). Für die entstehenden Mehrkosten gibt es später keinen finanziellen Ausgleich durch Ihre Krankenkasse.

Hilfsmittel-Verzeichnis
Im Hilfsmittelverzeichnis sind gleichartige Produkte nach Produktuntergruppen und -Produktarten gelistet. Für jede Untergruppe bzw. Produktart sind Kriterien und Qualitätsanforderungen definiert, die das Produkt erfüllen muss, um in diese Gruppierung aufgenommen und bei entsprechender Verordnung durch den Arzt von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erstattet zu werden. Das einzelne Produkt erhält bei Nachweis dieser Kriterien eine zehnstellige "Positionsnummer" zugewiesen und wird mit anderen gleichartigen Produkten in der spezifischen Produktart gelistet, die mit einer 7-stelligen Positionsnummer versehen ist. Die 7-stellige bzw. 10-stellige Positionsnummer sind Grundlage für die ärztliche Verordnung und geben auf dem Rezept das verordnete Produkt an. Ihr Arzt ist angehalten, das Hilfsmittel mit der 7-stelligen Positionsnummer zu verordnen. Benötigen Sie aus medizinischen Gründen ein bestimmtes Produkt, darf der Arzt im Einzelfall dieses spezielle Hilfsmittel namentlich verordnen (10-stellige Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses). Diese Einzelproduktverordnung ist zwingend vom Arzt zu begründen. Bei begründeten Wünschen nach einem speziellen Hilfsmittel können Sie Ihren Arzt daher auf diese Möglichkeit hinweisen.

Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis stellt jedoch keine abschließende oder verbindliche Positivliste dar, wie mehrere Gerichtsurteile bestätigen. Vielmehr ist es als Orientierungs- und Auslegungshilfe zu sehen. Somit können auch Hilfsmittel, die darin nicht aufgeführt sind, unter die Leistungspflicht fallen.

Die Krankenkassen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben die gesetzliche Verpflichtung, das Hilfsmittel-Verzeichnis regelmäßig zu überprüfen und anzupassen, z.B. die darin enthaltenen Qualitätskriterien oder die Aufnahme neuer Hilfsmittel.

Vertragsformen
Wer darf Hilfsmittel liefern und welche Vertragsmodelle gibt es? Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt durch sog. Hilfsmittel- Leistungserbringer. Diese sind über das sogenannte Präqualifizierungsverfahren qualifiziert, Verträge mit den Krankenkassen zu schließen und auf dieser Grundlage Patienten zu versorgen. In den Verträgen sind die Versorgungsinhalte, Konditionen und Rahmenbedingungen für die Versorgung der Patienten festgelegt.

Grundsätzlich sieht das Fünfte Sozialgesetzbuch drei unterschiedliche Vertragsformen vor: die öffentliche Ausschreibung, der Beitrittsvertrag und die Einzelgenehmigung.

Ausschreibung
Mit der Ausschreibung wird ein Unternehmen ausgewählt, das exklusiv zuständig ist für alle Versorgungen eines definierten Versorgungsbereiches, die in einer Region für einen bestimmten Zeitraum anfallen. Im so genannten Mehrpartnermodell können Krankenkassen auch mehrere exklusive Versorgungspartner auswählen, die ihre Versicherten versorgen.

Sollte Ihr Versorgungsbereich ausgeschrieben worden sein, und sich in dem Zuge Ihr Leistungserbringer ändern - werden Sie hierüber benachrichtigt. Ihre Krankenkasse muss Sie dabei unter anderem über den Vertragspartner selbst sowie über die mit ihm ausgehandelten Versorgungsansprüche informieren.

Dieser Ausschreibungsgewinner wird Sie fortan mit den benötigten Hilfsmitteln versorgen. In der Praxis kommt es hierbei häufig zu Schwierigkeiten wie Lieferengpässen und Produktumstellungen. Um eine Ausschreibung zu gewinnen, müssen die Leistungserbringer sehr knapp kalkulieren und sind häufig dadurch gezwungen, besonders günstige Produkte einzusetzen und zu liefern.

Aber auch bei Ausschreibungen hat der Versicherte eine Wahlfreiheit und den Anspruch auf eine aufzahlungsfreie individuell erforderliche und bedarfsgerechte Versorgung. Sollten Sie diese durch den neuen Versorger nicht erhalten, so wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse.

Beitrittsverträge
Im Falle von Beitrittsverträgen können mehrere Leistungserbringer einem verhandelten Vertrag beitreten und die Patienten dieser Krankenkasse somit versorgen. Hier haben Sie eine größere Auswahl an berechtigten Versorgern und können bei Unzufriedenheit den Leistungserbringer wechseln.

Auch hier gilt die Informationspflicht der Krankenkasse über die zulässigen Versorger, die Vertragsinhalte sowie Ihre Wahlfreiheit und Ihr Anspruch auf aufzahlungsfreie zweckmäßige, individuelle Versorgung.

Einzelgenehmigung
Bei der Einzelgenehmigung beantragt ein bestimmtes Unternehmen Ihre Versorgung bei der Krankenkasse und erhält mit Genehmigung den Auftrag zur Versorgung. Eine Inanspruchnahme anderer Leistungserbringer ist nur ausnahmsweise möglich. In diesem Fall sind eventuell entstehende Mehrkosten durch den Versicherten zu tragen.

Individuell angefertigte Hilfsmittel und Hilfsmittel mit hohem Dienstleistungsanteil
Der Gesetzgeber hat 2017 mit dem Heil- und Hilfsmittel-Versorgungsgesetz neu geregelt, dass für bestimmte Versorgungen, so bei der Versorgung mit individuell hergestellten Hilfsmitteln und Hilfsmitteln mit einem hohen Dienstleistungsanteil, keine Ausschreibungen angewendet werden dürfen. Hiermit will er die erforderliche Qualität bei diesen individuellen Versorgungen sicherstellen, die er bei Versorgungen im Rahmen von Ausschreibungen gefährdet sieht.
Diese Regelung ist ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung, um auch zukünftig die Versorgungs- und damit Lebensqualität über die Kostenziele der Krankenkassen zu stellen.

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