Vergütungsstruktur ISK

Hilfsmittel gehören für immer mehr Deutsche zur regelmäßigen Gesundheitsversorgung. Von 2007 bis 2012 sind die Ausgaben für Hilfsmittel um 17 Prozent gestiegen. Insbesondere Inkontinenzhilfen steigen stetig in der Nachfrage. Im Barmer-Report belegen sie Platz 2 in der Hilfsmittel-Top-10-Liste. Nach Inhalations- und Atemtherapiegeräten gehören somit Inkontinenzhilfen zu der ausgabestärksten Produktgruppe der Krankenkassen.

Schätzungsweise leiden über sechs Millionen Menschen in Deutschland unter Blasenfunktionsstörungen. Therapieformen, wie der intermittierende Selbstkatheterismus (ISK), gewährleisten Betroffenen Unabhängigkeit von stationären Behandlungen und Dauerableitungen und erhöhen somit ihre Lebensqualität. Je nach Patient werden täglich zwischen vier bis sechs ISK-Anwendungen durchgeführt. Daher sind die Patienten auf eine regelmäßige und ausreichende Versorgung mit den entsprechenden Hilfsmitteln (Einmalkatheter) angewiesen, welche die gesetzliche Krankenkasse des Patienten sicherstellen muss.

Interaktion der Akteure – Strukturen und Beteiligungen
Generell sichern alle Hilfsmittel, wie auch die Einmalkatheter zur ISK eine normale Teilnahme am Alltag und am gesellschaftlichen Leben. Damit zählen sie zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Allgemein müssen Hilfsmittel nicht vom Arzt verordnet werden, sondern können vom Versicherten direkt bei seiner Krankenkasse beantragt werden. Eine entsprechende Verordnung des Arztes kann jedoch den Bewilligungsprozess vereinfachen. Hilfsmittel sind für Ärzte nicht budgetrelevant. Zudem sind keine Richtgrößen für sie festgelegt.

Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels wird ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus, Homecare-Unternehmen, Apotheke) beim Leistungsträger, der Krankenkasse, eingereicht.

Krankenkassen schließen mit Verbänden der Leistungserbringer oder einzelnen Leistungserbringern Verträge., in denen die Kosten für die Versorgung der Versicherten festgelegt sind. Deshalb können Versicherte nur Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Eine Inanspruchnahme anderer Leistungserbringer ist nur in Ausnahmefällen möglich. In diesem Fall sind eventuell entstehenden Mehrkosten durch den Versicherten zu tragen.

GKV-Versicherte leisten bei der Versorgung mit Hilfsmitteln eine Zuzahlung von 10% des Abgabepreises. Sie sind dazu verpflichtet, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro zuzuzahlen.

Bei einer Versorgung über das notwendige Maß aus Sicht der Krankenkasse hinaus, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, muss der Mehrpreis selbst gezahlt werden. Für die entstehenden Mehrkosten gibt es später keinen finanziellen Ausgleich.

Im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands, das regelmäßig fortgeschrieben wird, werden alle Hilfsmittel gelistet, die prinzipiell unter die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung fallen und deren Anschaffung durch diese unterstützt wird. Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis stellt jedoch keine abschließende oder verbindliche Positivliste dar, wie diverse Gerichtsurteile bestätigen. Vielmehr ist es als Orientierungs- und Auslegungshilfe zu sehen. Somit können auch Hilfsmittel, die darin nicht aufgeführt sind, unter die Leistungspflicht fallen.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemäß § 36 Abs. 1 SGB V gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Um auch für ableitende Inkontinenzhilfen Festbeträge festsetzen zu können, wurde das am 1. Januar 2005 in Kraft getretene Festbetragsgruppensystem in Bezug auf die Produktuntergruppen für ableitende Inkontinenzhilfen (15.25.04. ff.) überarbeitet. Bei den Festbeträgen für Inkontinenzhilfen handelt es sich um Bruttopreise, welche die gesetzliche Mehrwertsteuer in der jeweils geltenden Höhe enthalten.

Die nachfolgenden Festbeträge für Einmalkatheter zur ISK umfassen sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen. In qualitativer Hinsicht umfasst der Festbetrag Inkontinenzhilfen, die mindestens den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V i. V. m. § 139 SGB V entsprechen. Überschreitet der Preis der Hilfsmittel den Festbetrag, trägt der Patient die Mehrkosten gemäß der Prozent-Regelung.

15.25.14 Einmalkatheter zur ISK (pro Stück)

Positionsnummer: 15.25.14.4
Einmalkatheter, unbeschichtet, nicht gebrauchsfertig
Festbetrag: 0,57 €

Positionsnummer: 15.25.14.5
Einmalkatheter, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel)
Festbetrag: 3,27 €

Positionsnummer: 15.25.14.6
Einmalkatheter, beschichtet, nicht gebrauchsfertig
Festbetrag: 2,59 €

Positionsnummer: 15.25.14.7
Einmalkatheter, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt
Festbetrag: 3,27 €

Positionsnummer: 15.25.14.8
Einmalkatheter mit Auffangbeutel, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel)
Festbetrag: 5,80 €

Positionsnummer: 15.25.14.9
Einmalkatheter mit Auffangbeutel, beschichtet, gebrauchsfertig
Festbetrag: 5,83 €

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